STANDARD 03-133 Trzebinia, ul. Nowodworska 22G (pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)	Warszawa 13-06-2006 (miejscowość i data)
REGON 013201702 - EKD 123456 (Nr REGON-EKD)

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że Achtenowski Tomasz

(imię i nazwisko pracownika/pracownicy)

imiona rodziców Joachim, Mariola

urodzony 06-03-1977 , Ustka

(data i miejsce urodzenia)

był zatrudniony Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe "STANDARD"

(pracodawca)

w okresie od 25-08-2002 do 26-07-2006

w wymiarze 1/2 (25-08-2002 - 26-01-2004), 1/1 (27-01-2004 - 31-12-2005), 1/2 (01-01-2006 - 26-07-2006)

(wymiar czasu pracy)

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę

Magazynier (25-08-2002 - 26-07-2006)

(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:

a) rozwiązania

(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)

b)

(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)

c) wygaśnięcia Wygaśnięcie umowy o pracę

(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

4. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: 5 dni (40,00 godz.)

(łączna liczba dni urlopu wypoczynkowego, przysługującego na podstawie Kodeksu pracy,
wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy)

w tym 1 dzień (8,00 godz.)

(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 167² Kodeksu pracy,
w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego

nie

(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3) wykorzystał urlop wychowawczy

nie

(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)

4) był niezdolny do pracy przez okres 5 dni

(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie – zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy)

5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy

nie

(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy)

6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy

nie

(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)

7) odbył służbę wojskową w okresie:

nie

(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze

nie

(okres wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy

nie

10) nie

(okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1 uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

11) nie

(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 1 ¹Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r. )

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:

(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)

(wysokość potrąconych kwot)

6. Informacje uzupełniające:

..........................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy

lub osoby działającej w jego imieniu)

Pouczenie

Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego Sądu Pracy w

(podstawa prawna art. 97 § 2 Kodeksu pracy)